Kirjaaminen on taito, joka kehittyy hoitotyötä tehdessä

Asiakas- ja potilastietojärjestelmiin tehtyjä kirjauksia hyödynnetään yhä enemmän hoitotyön suunnittelussa. Järjestelmät ja kirjaamiskäytännöt vaihtelevat työpaikasta toiseen, joten niiden perehdyttämiseen ja opettelemiseen tulisi käyttää riittävästi aikaa, sanoo SuPerin asiantuntija Elina Ottela.

Kirjaaminen on taito, johon harjaantuu hoitotyötä tehdessä. Kuva: Mostphotos

Teksti Saija Kivimäki

 Miksi kirjaukset pitää tehdä niin huolellisesti?

Kirjaamiset varmistavat paitsi asiakkaiden ja potilaiden myös hoitohenkilökunnan oikeusturvan. Jos asiakkaalle tai potilaalle sattuu jotain, kirjaukset ovat juridisia asiakirjoja, jotka osoittavat, mitä on tehty, keitä on ollut paikalla ja että tilanteessa on toimittu hoitotyön periaatteiden mukaan. Sitä, mitä ei ole kirjattu, ei voida varmuudella todistaa tehdyksi. Toinen tärkeä asia on kirjausten yhdenmukaisuus, sillä hoitotyötä ohjataan ja päätöksiä tehdään yhä enemmän kirjauksilla. Kun kirjauksia voidaan verrata toisiinsa, nähdään esimerkiksi millaista hoitoa asiakkaat tai potilaat ovat saaneet ja onko se ollut tavoitteiden mukaista. Jos kirjaukset eivät ole yhdenmukaisia, niiden perusteella on vaikea nähdä, onko hoidon tavoitteet ylipäänsä saavutettu.

 

Miten kirjausten yhdenmukaisuudesta varmistutaan?

Rakenteinen kirjaaminen yhdenmukaistaa ja helpottaa kirjausten tekemistä, ja vapaa teksti täydentää sitä. Valitettavan tavallista on, että kirjauksia ei tehdä työpaikalla sovittujen yhteisten periaatteiden mukaisesti. Asiakas- ja potilastietojärjestelmiä on paljon erilaisia, ja jokaisella työpaikalla on omat kirjaamiskäytäntönsä. Niiden opettelemiseen pitää varata aikaa, ja tehtävään perehdyttäminen on työnantajan vastuulla. Kirjaaminen on taito, jonka oppii vain tekemällä. Vastavalmistuneen hoitajan ei voi olettaa osaavan arvioida, mikä on olennaista hoidon kannalta. Taito tehdä johtopäätöksiä kasvaa kokemuksen myötä.

 

Mitkä ovat tavanomaisimpia puutteita kirjaamisessa?

Kirjatessa unohtuu usein, että se pitää tehdä asiakkaan ja potilaan tarpeiden mukaan, ja myös heitä on kuultava. Kipu on tyypillinen asia, jonka kirjaaminen unohtuu, vaikka sen arvioimiseen on omat mittarinsa. Asiakkaan tai potilaan voinnista voi antaa harhaanjohtavan kuvan, jos sitä ei arvioi itse vaan kirjaa rutiiniluonteisesti ”ennallaan” tai ”ei muutoksia”. Omat havainnot kannattaa aina kirjata, toki muutokset ovat nopeampia akuuttihoidossa kuin pitkäaikaishoidossa. Tiedonkulun ja tietoturvan kannalta on iso ongelma, että kirjaukset eivät siirry järjestelmästä toiseen. Kun asiakas tai potilas siirtyy jatkohoitoon, kirjauksia joudutaan usein täydentämään puhelimitse tai printtaamalla tietoja paperille.

 

Saako kirjauksen tehdä työkaverin tunnuksilla tai työkaverin puolesta?

Ei saa. Asiakas- tai potilastietojärjestelmään kirjaudutaan omilla tunnuksilla, eikä sinne voi kirjata mitään, mitä ei ole itse nähnyt tai tehnyt. Järjestelmiin kirjaudutaan henkilökohtaisella ammattikortilla, eikä sellaista tilannetta voi syntyä, etteikö työntekijällä, oli hän sitten vakituinen, sijainen tai keikkalainen, olisi omia tunnuksia. Sosiaalihuollossa voi ammattikortin tilalla olla jokin muu henkilökohtainen tunnistautuminen, mutta samat kirjaamista koskevat lait pätevät sielläkin. Viime kädessä on esimiehen tehtävä varmistaa, että jokaisella työntekijällä on tunnukset ja että kirjausten tekeminen on turvallista.

 

Entä jos hoitajan suomen kielen taito on vajavainen?

Puutteellinen kielitaito vaarantaa hoidon laadun ja turvallisuuden. Jos kirjauksia ei ymmärretä tai osata tehdä asianmukaisesti, tieto ei kulje, väärinkäsitysten mahdollisuus kasvaa ja hoidon jatkuvuus vaarantuu. Riittävä kielitaito tulee varmistaa jo opintojen aikana.

 

Miten kuolema kirjataan oikeaoppisesti?

Kuolema kirjataan kuten mikä tahansa hoitotyötoiminto. Havainnot siitä, milloin kuolema on todettu ja miten tilanteessa on toimittu, tulee kirjata mahdollisimman yksityiskohtaisesti, esimerkiksi kellonajat on merkittävä minuutilleen. Usein myös omaiset haluavat tietää tarkkaan, mitä on tapahtunut. Kirjaukset on tehtävä välittömästi, kun tilanne sen sallii. Yksityiskohdat unohtuvat ja mielikuvat muuttuvat hyvinkin nopeasti. Asetuksessa kuoleman toteamisen vastuulliseksi viranomaiseksi on määritelty yksinomaan lääkäri, mikä on ongelmallista esimerkiksi yksiköissä, joissa lääkärit käyvät harvoin. Valvira on tunnistanut ongelman, ja lainsäädäntöä ja ohjeistusta uudistetaan parhaillaan.

 

Mitä vielä kannattaa muistaa kirjauksia tehdessä?

Tänä päivänä kuka tahansa näkee Omakannan kautta hänestä tehdyt kirjaukset, joten on muistettava, että hoitajat kirjaavat vain hoitotyötä. Kannattaa myös pyrkiä kirjoittamaan mahdollisimman kansantajuisesti, etteivät kirjaukset aiheuta väärinkäsityksiä.

 

SuPerin verkkokoulutusalustalle Skarppiin on kevään aikana tulossa koulutus kirjaamisesta.

Sinua voisi kiinnostaa myös

Saattohoitamassa: Millaista on työ viimeisten hetkien parissa?

Ensimmäinen työsopimus: täältä tullaan elämä!

Monikulttuurisessa työyhteisössä opitaan tekemään töitä yhdessä, mutta erilaisina