Pirullinen ongelma pakenee ratkaisuyrityksiä – Sote-uudistus ei ole shakkitehtävä

Pirulliseen ongelmaan ei ole olemassa oikeaa ratkaisua, mutta siihen voidaan löytää tarpeeksi hyvä ratkaisu – ja kun sellainen on löytynyt, asian käsittely pitää lopettaa siihen. Sote-uudistus on malliesimerkki pirullisesta ongelmasta.

sote-uudistus hoivakriisi

Viimeisimmässä sote-uudistuksen yrityksessä yritettiin niputtaa yhteen liikaa erilaisia tavoitteita. Kuvitus: Salla Pyykölä.

Teksti Antti Vanas

Ihmiset ovat painineet pirullisten ongelmien kanssa kautta aikojen, mutta tieteellinen määritelmä kyseiselle pirullisuudelle saatiin vasta 1960-luvulla. Suunnittelutieteen pioneeri Horst Rittel luokitteli tuolloin ongelmat kesyiksi, monimutkaisiksi ja pirullisiksi (wicked).

Lyhyesti: monimutkaisesta ongelmasta tekee pirullisen se, että ongelman määrittely riippuu siitä, keneltä asiaa kysyy. Tilanteeseen liittyy useita intressiryhmiä, joilla on asiasta oma käsityksensä.

Pirulliseen ongelmaan ei myöskään ole oikeita tai vääriä ratkaisuja – on vain parempia, huonompia ja tarpeeksi hyviä ratkaisuja. Työ ongelman parissa pitää osata katkaista silloin, kun tarpeeksi hyvä ratkaisu on käsillä.

Kaiken lisäksi pirulliset ongelmat ovat yksilöitä, siis joka kerta erilaisia. Tästä seuraa, että edellinen pirullinen ongelma ei opeta ratkaisemaan seuraavaa, vaan edessä on aina uusi yritysten ja erehdysten tie.

Jälleen kerran umpikujaan ajautunut sote-uudistus on kouluesimerkki pirullisesta ongelmasta. Uudistusta on ajettu läpi eri muodoissa vuodesta 2005 lähtien neljän eri pääministerin johdolla. Maaliskuussa palattiin taas lähtöruutuun.

Mitä olikaan ongelma, jota oltiin ratkaisemassa? Rahoitus­kanavien moninaisuus, hoitoon pääsyn hitaus, terveyden epätasa-arvo, valinnanvapauden puute vai rahoituksen kestävyysvaje? Vai oltiinko ehkä laajentamassa suuryritysten bisnesmahdollisuuksia tai perustamassa kauan kaivattua uutta väliportaan hallintoa?

Riippuu siitä, keneltä asiaa kysyy.

Suomi ei ole pirullisten ongelmiensa kanssa yksin – ja meillä niin kuin muuallakin niistä on kehkeytymässä mustavalkoisia, vaarallisella tavalla yksinkertaistettuja ongelmia. Näkyvimpiä esimerkkejä tästä ovat me-ne-asenteesta ponnistava brexit ja muurihankettaan henkeen ja vereen puolustava Donald Trump.

Viestinnän professori Anu Kantolan mukaan politiikka velloo aatteiden ristiaallo­kossa, jossa ei ole selkeitä ideoita siitä, miten kehittää yhteiskuntaa: ”Kun isoista kysymyksistä ei saa tolkkua, ilmatilan valtaavat pienet mutta kiihkeät kysymykset. Pysäytetäänkö maahanmuuttajat? Poistetaanko dieselautoilta verot? Annetaanko ihmisten itse päättää, mikä heidän sukupuolensa on? Tai näytetäänkö EU:lle kaapin paikka”, Kantola kirjoittaa Hesarissa 12.3. julkaistussa kolumnissaan.

Historioitsija Juha Siltalan mielestä ulkomaalaisvastaisten nettipuheenvuorojen raivoa on turha yrittää hillitä nuhteilla, sillä raivo vähenee vain sitä mukaa, kun puolustautumisen tarve hellittää ja kontrollin tunne palaa.

Yhtenäiset palvelut tavoite numero yksi

Tutkija Anneli Hujala Itä-Suomen yliopistosta haluaa puhdistaa pirullisen ongelman käsitteen turhasta mystiikasta. Hänen mielestään kyse on vain ongelmasta, johon ei löydy helppoja ratkaisuja ja jonka hankaluus johtuu useimmiten siitä, että tilanteeseen liittyy paljon erilaisia intressejä. Hujala puhuukin mieluummin hankalista kuin pirullisista ongelmista.

– Viimeisimmässä sote-uudistuksen yrityksessä yritettiin niputtaa yhteen liikaa erilaisia tavoitteita. Liikkeelle lähdettiin integraatiosta eli palvelujen yhteensovittamisesta, jota asiakkaat todella tarvitsevat. Seuraavaa yritystä käynnistettäessä on tärkeää, että sovitaan heti aluksi yhtenäisestä kokonaistavoitteesta, ja lähdetään etenemään sitä kohti hallitusti ja tarpeeksi pienin askelin.

Hujala korostaa palvelujen yhteen­sovittamisen merkitystä, jota hän on tutkinut paljon palveluja tarvitsevien asiakkaiden kannalta yhdessä professori Sanna Laulaisen kanssa. Myös Laulainen työskentelee Itä-Suomen yliopistossa.

– Palvelut erikoissairaanhoidossa, sosiaalitoimessa ja perusterveydenhuollossa pitäisi järjestää niin, että joku taho tuntisi kokonaisuuden, eikä ihmisiä juoksutettaisi luukulta toiselle. Myös sivistystoimi pitäisi ottaa mukaan samaan kokonaisuuteen, sillä kouluilla on tärkeä rooli silloin, kun kyseessä ovat lasten ja nuorten ongelmat, Hujala sanoo.

Hujala ja Laulainen ovat mukana sekä toimittajina että kirjoittajina tuoreessa kirjassa, joka kokoaa yhteen ajankohtaisia kansainvälisiä puheenvuoroja ja tutkimuksia sote-alan nykyhaasteista ja johtamisen ongelmista.

Teoksessa The Management of Wicked Problems in Health and Social Care kysytään muun muassa, onko vanhusten asumispalvelujen laatu ratkaisematon pirullinen ongelma.

Kirjasta selviää sekin, että ruotsalaisissa vanhusten hoivakodeissa painitaan samojen ongelmien kanssa kuin Suomessa: Juhlapuheissa ilmaistut tavoitteet ja hoivakotien käytännöt eivät kohtaa. Asumispalvelujen pirullisten ongelmien katsotaan johtuvan ylemmän tason ratkaisemattomista ongelmista.

– Tähän ruotsalaistutkijoiden näkemykseen on helppo yhtyä. Viimeisen kymmenen vuoden aikana esimerkiksi palvelujen tiukka kilpailutus on pakottanut monet pienet, hyvää hoitoa tarjonneet yksityiset hoivakodit lopettamaan toimintansa, Hujala sanoo.

Vanhusten siirtäminen suurempiin asumisyksiköihin voi olla hankala ongelma jo sinänsä. Siirto uuteen ja entistä suurempaan, mutta entistä kauempana sijaitsevaan palvelutaloon saattaa tuoda kunnalle reilut säästöt, mutta vanhuksen itsensä kannalta siihen liittyy usein ikäviä puolia – kuten se, että iäkkään puolison vierailut harventuvat pieneen osaan entisestä.

Henkilöstömitoitusten nostaminen hyvä alku

Sanna Laulaisen mielestä hoivan pirulliset ongelmat liittyvät usein vanhusten arvostukseen.

– Periaatteessa ajatellaan, että ikääntyneet ovat oikeutettuja hyviin palveluihin joko kotiin tuotuna tai muuten. Asioista tulee monimukaisempia, kun talouden realiteetit tulevat mukaan kuvaan.

Julkisuudessa on puhuttu paljon ympärivuokautisen hoivan henkilöstömitoitusten desimaaleista ja niiden kirjaamisesta lakiin: tarvitaanko vanhusta kohti 0,5 vai 0,7 hoitajaa? Ollaanko tässä ratkaisemassa pirullista ongelmaa kesyn ongelman ratkaisukeinoilla?

Laulaisen mukaan poliitikkojen lisäksi monet tutkijatkin ajattelevat, että parempi henkilöstömitoituksen nostaminen kuin ei mitään.

Yksikköjä yhdistettäessä ja työntekijöitä siirreltäessä on ensiarvoisen tärkeää, että työntekijät saadaan sitoutettua muutokseen.

– Pelkkä mitoituksen säätely ei kuitenkaan riitä varmistamaan laatua. Valmista ei voi tulla kerralla, joten on tärkeää tehdä erilaisia kokeiluja. Ongelmia ratkottaessa tulisi kuunnella tarkkaan sekä asiakkaita että palvelujen tuottajia eri tasoilta, Laulainen pohtii.

Yksikköjä yhdistettäessä ja työntekijöitä siirreltäessä on ensiarvoisen tärkeää, että työntekijät saadaan sitoutettua muutokseen. Tämä edellyttää, että asioita ei suunnitella ja tehdä ylhäältäpäin vaan yhdessä.

– Työntekijälle pitäisi tulla muutoksesta kokemus, että tämä on minun juttuni. Jollei tähän päästä, työstä saattaa kadota ilo ja työntekijät voivat uupua. Siitä taas voi pahimmillaan seurata kyynistyminen, Laulainen pohtii.

Työntekijät nähdään usein huonon johtamisen uhreina. Laulaisen mielestä on tärkeää tunnistaa vastavuoroisuus. Johtaminen ei ole yksisuuntaista.

– Työntekijät voivat vastustaa huonoa johtamista aktiivisesti tai tukea sitä passiivisesti suostumalla siihen.

Lähde:

Will Thomas, Anneli Hujala, Sanna Laulainen, Robert McMurray (toim.): The management of wicked problems in health and social care. Routledge, 2018.

Juttu on julkaistu alun perin SuPer-lehdessä 4/2019.

Sinua voisi kiinnostaa myös

Lähihoitaja 2022: Mitä tehdä, kun työn tunnekuorma on liian suuri? Hoitajan kriisi voi viedä maailmasta värit

Lähihoitaja saattajana: kotona voi saada hyvän ja kauniin kuoleman

Saako hoitajalla olla lävistyksiä? – Viisi faktaa hoitajien lävistyksistä